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日本先制臨床医学会認定資格申請フォーム

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認定資格申請フォーム

下記の認定資格別に申請用添付ファイルをご用意頂き、必要事項を記載の上お申し込みください。

また、論文をDOIで送信希望の方は、DOIをフリーで書き込みできるようにして頂き、アドレスを自由入力欄に記載してください。

認定医
・保有国家資格免許のコピー(医師、歯科医師、獣医師に限る)
・学術大会参加回数とそれを証明するもの
・査読の付いた論文のPDF
・他の学会での発表されたことがわかるもの
研究学術士
・学術大会参加回数とそれを証明するもの
・査読の付いた論文のPDF
・学位記のコピー
・他の学会での発表されたことがわかるもの
医療士
・国家資格のコピー
・学術大会参加回数とそれを証明するもの
・査読の付いた論文のPDF(お持ちの方)
・他の学会での発表されたことがわかるもの
予防医学士
・学術大会参加回数とそれを証明するもの
・査読の付いた論文のPDF(お持ちの方)
・その他の保有資格の証明書(民間資格でも可)
・他の学会での発表されたことがわかるもの(お持ちの方)

    ■ 氏名 ※必須

    ■ ふりがな ※必須

    ■ 郵便番号 ※必須

    ■ 住所 ※必須

    ■ 連絡先電話番号 ※必須

    ■ メールアドレス ※必須

    ■ 日本先制臨床医学会 会員番号※必須

    ※毎年お送りしている会員証に記載されています。不明な方は事務局までお問い合わせください。

    ■ 所属(大学名・クリニック名) ※必須

    ■ 保有資格 ※必須

    ■ 申請認定資格 ※必須

    ■ 各認定資格の必要書類の添付(PDF、JPG)

    ■ 論文のDOIがわかる場合はこちらに、記載してください。

    上記内容でよろしければチェックを入れて送信してください。

    お問い合わせはこちらまで TEL 03-6240-0179 [事務局] 【受付時間】平日10:00~17:00

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